Modulistica

DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO

                                                                                                                                                          Spett.le
Associazione Culturale SICURARTE
Via   Colli della Serpentara n. 15
CAP 00139 Città  Roma(RM)

Il/La sottoscritto/a _________________________________ , nato/a a __________________ (___) il____________ , residente a __________________________ CAP ___________ Prov. _____ Via/Piazza___________________________________________  n. ____ ,

Codice Fiscale _______________________________ , Carta d'Identità n. __________________________ ,

telefono ______/________________ , cellulare ______/________________ ,

e-mail ______________________________ ,

per conto proprio / quale esercente la potestà genitoriale sul minore ________________________________, nato/a a __________________ (___) il____________ ,

residente a __________________________ CAP ___________ Prov. _____ Via/Piazza___________________________________________  n. ____ ,

Codice Fiscale _______________________________ ,

CHIEDE

di poter essere ammesso in qualità di socio all’Associazione  “____________________________________”.

Inoltre, il/la sottoscritto/a

DICHIARA

·        di aver preso visione dello Statuto e dei Regolamenti dell'Associazione e di accettarli e rispettarli in ogni loro punto;

• d’impegnarsi al pagamento della quota associativa annuale e dei contributi associativi a seconda dell’attività scelta;
• di acconsentire al trattamento dei dati personali da parte dell'Associazione, ai sensi  dell’art. 13 D.lgs. n. 196/2003 e in relazione all'informativa fornita. In particolare si presta il consenso al trattamento dei dati personali per la realizzazione delle finalità istituzionali dell’Associazione, nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle norme statutarie.

Luogo e data  _____________________                         Firma _________________________

Si autorizza la fotografia e/o la ripresa del sottoscritto / del minore, effettuate ai soli fini istituzionali, durante lo svolgimento delle attività e/o delle manifestazioni organizzate dall'Associazione.

                 o Sì                     o No

Si acconsente al trattamento e alla pubblicazione, per i soli fini istituzionali, di video, fotografie e/o immagini atte a rivelare l’identità del sottoscritto / del minore, sul sito web e sul periodico dell'Associazione e nelle bacheche affisse nei locali della medesima.

                 o Sì                     o No

Luogo e data  ______________________                         Firma ________________________